全国政协委员、对外经济贸易大学教授 孙洁
◎记者 何奎
全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院教授、副院长孙杰告诉《上海证券报》，她今年准备的提案将重点关注城市定制商业医疗保险（以下简称“惠民保险”）、罕见病多层次医疗保障体系、创新药物等。
关于创新药品，孙杰表示，高价与医疗保险费用负担的矛盾是创新药品价格形成机制亟待解决的问题，也是制约创新药品行业健康可持续发展的卡点和堵点。
必须正视和尊重药品价格管理的行业特点和发展规律。为此，孙洁提出了四项建议：
首先，以临床价值为导向，为创新药物提供合理的溢价。根据创新医药产业发展的客观规律，根据药品生命周期制定价值导向支付政策，包括价值评价原则，填补临床空白，临床急需创新药物合理溢价，严格区分专利药物、仿制药、生物类似药物的支付标准。
二是规范药品市场价格体系，促进医药创新的可持续发展。制药企业应遵循公平合法、诚实信用、价格原则，综合考虑生产经营成本、市场供需、临床治疗价值等因素，努力提高生产经营成本，充分考虑生产经营成本销售规模，动态调整价格，积极承担社会责任，保持利润水平在合理范围内。
第三，创新医疗保险支付方式，以合理的价格造福大多数患者。借鉴国际经验，探索财务风险分担和疗效风险分担的实践，采用创新的医疗保险支付方式，满足企业和医疗保险部门难以就医疗保险支付标准达成共识，满足患者的临床需求。
第四，完善基本医疗保险对创新药物的准入和报销政策。改革现有的管理模式是根据支付能力“一刀切”确定医疗保险支付标准，报销比例可根据医疗保险支付能力确定，其余由商业健康保险或患者承担。
关于惠民保险业务，孙杰认为惠民保险存在保险率不足、结构不良、赔付率不稳定、赔付不均、医疗过度等问题。为此，她建议惠民保险产品可以根据疾病诊断的相关分组/疾病分数进行支付。
首先，根据病组定额支付的产品形式允许决策者在产品设计阶段确定哪些疾病需要纳入赔偿范围，并相应调整各种疾病的赔偿金额。产品形式更接近基本医疗保险的管理模式，有助于提高医疗保障部门对惠民保险的管理和指导空间。
其次，改善被保险人的结构。根据疾病赔偿的产品形式有利于改善被保险人的结构。产品可以增加对年轻人关注度高的疾病的赔偿金额，增强产品对年轻人的吸引力。
最后，没有必要设置免赔额。在充分计算的前提下，各种筛选疾病的固定赔偿金额可以有效控制赔偿成本，无需为产品设定免赔额。一旦被保险人因指定诊断住院或手术而获得赔偿，产品体验将大大提高。
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